建设工程消防设计备案申报表
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建设单位（印章）： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 填表日期 ? ?年 ? 月 ? 日
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| 建设单位
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法定代表人/主要负责人
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联系电话
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| 工程名称
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联系人
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联系电话
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| 工程地址
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开工日期
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计划竣工日期
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| 类 ?别
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□新建 ?□扩建 ?□改建（□装修 ?□建筑保温 ?□改变用途）
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使用性质
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| 工程投资额（万元）
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施工许可文号
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| 单位类别
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单位名称
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资质等级
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?法定代表人/主要负责人
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联系人
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联系电话
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| 设计单位
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| 施工单位
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| 监理单位
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| 单体建筑名称
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结构类型
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耐火等级
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层 数
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建筑高度（m）
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占地面积（m2）
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建筑面积（m2）
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| 地上
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地下
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地上
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地下
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| 储罐
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设置位置
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总容量（m3）
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| 设置型式
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浮顶罐（□外 ? □内） ? □固定顶罐 ? ? ? ? ? ?□卧式罐
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球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 ?□湿式） □其他
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| 储存形式
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□地上 ? ?□半地下 ? ?□地下
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储存物质名称
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| 堆场
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储 ?量
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储存物质名称
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| □建筑保温
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材料类别
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□A ? ?□B1 ? ?□B2
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保温层数
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| 使用性质
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原有用途
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| □装修工程
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装修部位
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□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
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| 装修面积（m2）
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装修层数
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| 使用性质
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原有用途
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| 消防设施
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?□室内消火栓系统 ?□室外消火栓系统 ?□火灾自动报警系统 ?□自动喷水灭火系统
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?□气体灭火系统 ? ?□泡沫灭火系统 ? ?□其他灭火系统
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?□疏散指示标志 ? ?□消防应急照明 ? ?□防烟排烟系统 ? ? ?□消防电梯
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?□灭火器 ? ? ? ? ?□其他：
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| 其他需要说明的情况：
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说 ? ?明
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1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
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2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
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3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
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4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
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5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
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（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
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（2）设计单位资质证明文件；
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（3）消防设计文件；
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（4）施工许可文件；
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（5）法律、行政法规规定的其他材料。
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依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
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提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
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6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
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